טופס אבחון

פרטים כלליים

שם פרטי (חובה)

טלפון (חובה)

מייל (חובה)

מין

גיל

גוון עור

מספר הריונות ולידה

שאלות כלליות

מה הדבר אותו את אוהבת ביותר כשאת מביטה במראה?

מה מטריד אותך ומה היית משפרת במראה פנייך?

מתי הבחנת לראשונה בסימני הגיל ואיזה מהם מטרידים אותך במיוחד?

האם פנית לקבל טיפול בבעיה אסתטית לשיפור מראה פנייך בעבר? אם כן, באיזה טיפול מדובר?

האם עברת טיפול אסתטי לשיפור מראה פנייך בעבר? אם כן איזה?

מהם תכשירי הטיפוח בהם את משתמשת בבית באופן קבוע?

האם התכשירים הקוסמטיים בהם את משתמשת מכילים חומצות, רטינול או רטין A?

באיזה תכשירי איפור את משתמשת באופן יומיומי?

האם את יוצאת מהבית ללא איפור?

אורח חיים

האם את מתעמלת באופן קבוע?

האם את נוטלת תרופות באופן קבוע?

האם את נוטלת תוספי מזון באופן קבוע? אם כן איזה?

האם את נמצאת במשטר דיאטה לפחות פעם בשנה?

האם סבלת בעבר מעודף משקל?

האם את נוהגת להשתזף בצורה יזומה?

האם אורח חייך מחייב אותך להיחשף לשמש שעות רבות?

סיבת הפניה בסגנון חופשי:

צירוף תמונה (לא חובה)

--


*השאלון מיועד לנשים ולגברים.

*יש לענות על השאלות הרלוונטיות לבעיה שמטרידה אותך בלבד.

*בעיות נפוצות: קמטים, גוון עור לא אחיד, כתמים ופיגמנטציה, עור בעל מרקם וטקסטורה גסים, איבוד נפח העור, רפיון עור, עור עודף, עור עייף,פצעונים ואקנה, התקרחות, אסתטיקה של השיניים, שיעור יתר, חוסר סימטריה בפנים, שומות, צלקות.

* השאלון הינו לשימוש מקצועי בלבד, וכל הפרטים בו יישארו חסויים.